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cristiana

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INFEZIONI DA FILARIE
« il: Settembre 07, 2010, 12:39:29 »
Sono vermi filiformi adulti che risiedono nei tessuti. Le femmine gravide producono una discendenza vitale (microfilarie) che circola nel sangue o migra nei tessuti. Quando vengono ingerite da un insetto idoneo (zanzare o mosche), le microfilarie si sviluppano in larve infettive che vengono inoculate o deposte sulla cute durante la puntura dell'insetto. Solo poche specie di vermi infettano regolarmente gli uomini. Inoltre, le filarie che parassitano gli animali, a volte infettano l'ospite umano, pur non arrivando a un completo sviluppo.

FILARIASI LINFATICA
Infezione con 3 specie di Filarioidea, che può portare ad adenolinfangite acuta e a linfedema cronico, idrocele o chiluria.

La filariasi linfatica è causata da Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o da B. timori, ed è diffusa dalle zanzare. Le larve infettive vengono emesse dalla proboscide della zanzara quando punge, entrano nel punto di inoculo e migrano lungo i vasi linfatici, dove si sviluppano in vermi adulti in 6-12 mesi. Le femmine gravide producono microfilarie che circolano nel sangue.
La filariasi bancroftiana è presente nelle zone tropicali e subtropicali dell'Africa, dell'Asia, del Pacifico e delle Americhe compresa parte dei Caraibi. La filariasi brugiana è limitata all'Asia sud-orientale. Stime correnti suggeriscono che sono infette circa 90 milioni di persone.

Sintomi e segni
L'infezione porta spesso a microfilaremia senza manifestazioni cliniche. Tuttavia la filariasi infiammatoria acuta comporta episodi (spesso ricorrenti) di febbre che durano da 4 a 7 giorni, linfoadenite acuta con tipica linfangite retrograda (LAA) o funiculite acuta ed epididimite. Il linfedema transitorio di una gamba colpita può dare luogo a un ascesso che drena all'esterno e lascia una cicatrice. La LAA in aree che drenano i linfatici delle gambe è spesso causata o aggravata da infezioni batteriche secondarie.
La filariasi cronica spesso si sviluppa insidiosamente dopo molti anni. Nella maggior parte dei pazienti si verifica una dilatazione linfatica asintomatica, ma la risposta infiammatoria cronica ai vermi adulti può portare al linfedema cronico dell'area del corpo interessata o all'idrocele. L'ipercheratosi e l'aumentata suscettibilità locale alle infezioni batteriche e micotiche porta infine all'elefantiasi. Altre forme di malattia cronica da filarie sono causate dalla distruzione di vasi linfatici o dal drenaggio aberrante di linfa che porta a chiluria e chilocele.
L'eosinofilia polmonare tropicale (EPT) non è comune. Essa si manifesta con frequenti attacchi di asma, transitorie opacità polmonari, febbricola e marcata leucocitosi ed eosinofilia. Le microfilarie di solito non rimangono nel sangue, ma sono presenti in ascessi eosinofili nei polmoni o nei linfonodi. La EPT è molto probabilmente dovuta a reazioni allergiche verso le microfilarie. La EPT cronica può portare alla fibrosi polmonare. Altri segni extralinfatici includono ematuria microscopica cronica, proteinuria e moderata poliartrite, causate dalla deposizione di immunocomplessi.
Episodi di LAA di solito precedono l'esordio della malattia cronica di  2 decenni. La filariasi acuta è più grave e la progressione verso la malattia cronica è più rapida negli immigranti in aree endemiche precedentemente non esposti rispetto ai residenti nativi. La microfilaremia e i sintomi scompaiono gradualmente dopo aver lasciato l'area endemica.

Diagnosi
L'evidenziazione al microscopio delle microfilarie nel sangue permette la diagnosi. Filtrati o concentrati centrifugati di sangue sono molto più sensibili dei vetrini a goccia spessa. I campioni di sangue devono essere raccolti quando si verifica il picco della microfilaremia cioè di notte, nella maggior parte delle aree endemiche, e durante il giorno, in molte isole del Pacifico. Vermi adulti vitali possono essere visualizzati in vasi linfatici dilatati con l'ecografia; i loro movimenti sono detti "danza delle filarie".
Gli esami sierologici non possono differenziare le infezioni pregresse da quella in atto. È disponibile un test altamente sensibile e specifico per la ricerca di antigeni del verme nel siero di pazienti con filariasi bancroftiana.

Prevenzione e terapia
La protezione richiede la riduzione dei contatti con zanzare infette. L'efficacia della chemioprofilassi con dietilcarbamazina (DEC) non è provata.
La terapia della filariasi linfatica è problematica. La DEC uccide le microfilarie ma solo una parte variabile di vermi adulti. È raccomandata una singola dose orale di 6 mg/kg. L'ivermectina riduce rapidamente i livelli di microfilaremia e può inibire lo sviluppo larvale nelle zanzare, ma il farmaco non uccide i vermi adulti e non è molto efficace contro la filariasi brugiana.
Gli attacchi acuti generalmente si risolvono spontaneamente, sebbene possa essere necessario l'uso di antibiotici per il controllo delle infezioni secondarie. La ETP spesso risponde alla DEC, ma le recidive sono comuni e possono richiedere cicli multipli. Se la DEC previene o meno il linfedema cronico rimane controverso.
La terapia del linfedema cronico può essere molto efficace. La creazione chirurgica di shunt veno-linfatici per migliorare il drenaggio linfatico offre benefici a lungo termine anche in casi avanzati di elefantiasi e le misure conservative come il bendaggio elastico della gamba colpita aiutano a ridurre l'edema. La cura meticolosa della cute, compreso l'uso di pomate antibiotiche e la profilassi con antibiotici sistemici, può far regredire il linfedema e prevenirne la progressione verso l'elefantiasi.

ONCOCERCOSI (Cecità fluviale)
Infezione con il nematode Onchocerca volvulus, che causa una malattia cronica delle pelle e lesioni oculari che possono portare alla cecità.

L'oncocercosi è diffusa dalle mosche nere (Simulium sp) che si riproducono nei torrenti (da cui la definizione di cecità fluviale). Le larve infettive inoculate nella cute durante il morso di una mosca si sviluppano in vermi adulti in circa 1 anno. I vermi adulti femmine possono vivere più di 15 anni nei noduli fibrosi sottocutanei più profondi. I vermi adulti maschi migrano tra i noduli e periodicamente fecondano le femmine. I vermi maturi producono microfilarie vive che migrano principalmente attraverso la cute e invadono gli occhi. Circa 18 milioni di persone sono infette, di cui circa 270000 sono cieche e 500000 hanno disturbi della vista. L'infezione e la malattia sono più comuni nelle regioni tropicali e nelle regioni del Sahel in Africa; focolai meno estesi esistono nello Yemen, nel Messico del sud, in Guatemala, in Ecuador, in Colombia, in Venezuela e nell'Amazzonia brasiliana.

Sintomi e segni
I noduli sottocutanei (o più profondi) (oncocercomi) che contengono i vermi adulti sono visibili o palpabili ma per il resto asintomatici. Essi sono composti di cellule infiammatorie e tessuto fibrotico in varie proporzioni; i vecchi noduli possono necrotizzare e calcificare.
La dermatite da oncocerche è causata dallo stadio microfilariale del parassita. Il prurito intenso può essere il solo sintomo in persone con infestazione lieve. Le lesioni cutanee di solito consistono in rash maculopapuloso con escoriazioni secondarie, ulcerazioni desquamanti, lichenificazione e linfoadenopatia da lieve a moderata. Possono verificarsi prematura rugosità, atrofia cutanea, massiccia tumefazione dei linfonodi inguinali o femorali, ostruzione linfatica, ipopigmentazione a chiazze e aree transitoriamente localizzate di edema ed eritema. La dermatite da oncocerca è generalizzata nella maggior parte dei pazienti, ma nello Yemen e in Arabia Saudita è comune una forma localizzata e delineata di dermatite eczematosa con ipercheratosi, desquamazione e depigmentazione (Sowdah).
La malattia oculare varia da moderata riduzione del visus a completa cecità. Le lesioni dell'occhio anteriore includono una cheratite puntata (a fiocco di neve), un infiltrato infiammatorio acuto che circonda microfilarie morte si risolve senza causare danno permanente; una cheratite sclerosante, un groviglio di tessuto fibrovascolare che può causare lussazione del cristallino e cecità; uveite anteriore o iridociclite che può deformare la pupilla. Possono verificarsi inoltre corioretinite, neurite ottica e atrofia ottica.
L'oncocercosi è la seconda causa di cecità al mondo (dopo il tracoma). La cecità è comune nelle regioni a prevalenza di savana dell'Africa, dove è principalmente dovuta alla cheratite sclerosante è meno comune nelle aree delle foreste pluviali, dove è causata da lesioni corioretiniche ed è di gran lunga più rara in America, dove è causata principalmente da lesioni del segmento posteriore dell'occhio.

Diagnosi
La dimostrazione di microfilarie in biopsie cutanee è il metodo tradizionale per dimostrare la presenza e la gravità dell'infezione (v. Tab. 161-1). Le microfilarie possono essere rinvenute anche nella cornea e nella camera anteriore dell'occhio. Metodi basati sulla PCR per cercare il DNA del parassita in biopsie cutanee con sonde di DNA specie-specifiche possono essere più sensibili delle tecniche usuali. È in corso di sviluppo la valutazione di un test sierodiagnostico che utilizzi antigeni specifici ricombinanti di Onchocerca.
Noduli palpabili (o noduli profondi individuati mediante ecografia o RMN) possono essere asportati ed esaminati per la ricerca di vermi adulti con esame istologico di routine o dopo digestione con collagenasi. Le forme africane di O. volvulus che causano cecità possono essere distinte da quelle che non la causano tramite specifiche sonde di DNA.

Misure preventive
Nessun farmaco si è mostrato in grado di proteggere dall'infezione da O. volvulus. Comunque la somministrazione annuale od ogni sei mesi di ivermectina controlla efficacemente la malattia e può diminuire la trasmissione del parassita. La rimozione chirurgica di tutti gli oncocercomi accessibili riduce il numero di microfilarie nella cute e può ridurre la prevalenza di cecità.
È possibile ridurre le punture delle mosche della specie Simulium evitando le aree infestate, indossando abiti protettivi e usando in maniera abbondante agenti repellenti per insetti. L'uccisione delle larve della mosca nera rappresenta il punto cardine del programma internazionale di controllo dell'oncocerchiasi nell'Africa Occidentale.

Terapia
Il farmaco di scelta è l'ivermectina somministrata in una singola dose orale di 150 mg/kg una sola volta o due volte in un anno. Essa non deve essere somministrata a bambini di  5 anni di età o di peso  15 kg, alle donne in gravidanza, alle madri che allattano neonati durante la prima sett. di vita e ad ogni persona in gravi condizioni cliniche generali. L'ivermectina riduce rapidamente il numero di microfilarie nella cute e negli occhi. Essa non sembra essere in grado di uccidere i vermi adulti, ma blocca il rilascio di microfilarie dall'utero per diversi mesi. Gli effetti collaterali sono qualitativamente simili a quelli della dietilcarbamazepina (DEC) ma sono meno frequenti e meno gravi. Il DEC non è più un farmaco raccomandato per il trattamento dell'oncocerchiasi poiché causa nefrotossicità e la reazione di Mazzotti, che può ulteriormente danneggiare la cute e gli occhi e portare a un collasso cardiovascolare, oltre ad accelerare l'insorgenza della cecità nei pazienti con un livello massiccio di infestazione. La suramina è efficace ma deve essere somministrata EV per varie settimane. L'eliminazione dei vermi adulti può essere ottenuta anche mediante la rimozione chirurgica dell'oncocercoma.

LOIASI
Infezione da Loa loa, che può causare angioedema localizzato della cute e una sindrome allergica con ipereosinofilia.

La Loa loa è trasmessa da mosche tabanidi (cavalline o mosche del cervo del genere Chrysops). Le forme adulte migrano nei tessuti sottocutanei e nell'occhio, mentre le microfilarie circolano nel sangue. La loiasi è limitata alla zona delle foreste pluviali dell'Africa occidentale, centrale e del Sudan equatoriale. La loiasi si sviluppa rapidamente in persone che soggiornano per pochi mesi in un'area endemica, come i missionari o i volontari di organizzazioni non governative.

Sintomi, segni e diagnosi
L'infezione nelle persone indigene provoca nella maggior parte dei casi aree di angioedema (edema di Calabar) che può svilupparsi in ogni parte del corpo, ma prevalentemente sulle estremità; generalmente esse persistono per 1-3 giorni e sono presumibilmente correlate a reazioni di ipersensibilità agli allergeni rilasciati dai vermi adulti durante la migrazione. I vermi migrano anche nella zona sottocongiuntivale attraverso gli occhi, e ciò può creare disturbi, anche se lesioni oculari residue non sono di frequente riscontro. Alterazioni patologiche meno comuni sono costituite dalla nefropatia, dall'encefalopatia e dalla cardiomiopatia. La nefropatia generalmente è caratterizzata da proteinuria accompagnata o meno da lieve ematuria e si ritiene sia causatada immunocomplessi. La proteinuria è transitoriamente esacerbata dal trattamento con dietilcarbamazina (DEC). L'encefalopatia si presenta in forma lieve ed è generalmente associata a sfumati sintomi neurologici. Il DEC aggrava i sintomi neurologici fino a provocare stato di coma e morte.
Nei viaggiatori, a differenza dei nativi africani, sono predominanti i sintomi da iper-reattività allergica.
L'edema di Calabar tende a essere più frequente e più grave nei viaggiatori, che possono anche sviluppare una sindrome sistemica con ipereosinofilia che può condurre a fibrosi endomiocardica.
La diagnosi consiste nel riscontro alla microscopia ottica di microfilarie nel sangue periferico . I campioni di sangue devono essere prelevati intorno a mezzogiorno, quando i livelli di microfilaremia sono più alti. Le persone che risiedono temporaneamente in aree endemiche rimangono spesso amicrofilaremiche. I test sierodiagnostici non sono ancora in grado di differenziare la Loa loa da altre filarie.

Prevenzione e terapia
Agenti repellenti per insetti possono ridurre l'esposizione alle mosche infette.
Comunque, il DEC orale (300 mg una volta a settimana) è l'unica misura di provata efficacia nella prevenzione dell'infezione.
Il DEC è l'unico farmaco in grado di uccidere le microfilarie e i vermi adulti. In alcuni casi, lo schema raccomandato di 8-10 mg/kg/die PO per 2-3 sett. deve essere ripetuto. In pazienti con infezioni massive, il trattamento può scatenare un'encefalopatia che può progredire fino allo stato di coma e alla morte. Alcuni pazienti possono trarre beneficio da un trattamento iniziale con basse dosi di DEC (1 mg/kg/die) associato alla somministrazione di corticosteroidi. L'ivermectina alle dosi utilizzate per il trattamento dell'oncocerchiasi può essere una valida ed efficace alternativa al DEC.

DIROFILARIASI (Infezione canina del verme nel cuore)

Infezione da Dirofilaria immitis, una comune filaria parassita dei cani.
La trasmissione di D. immitis agli esseri umani da una zanzara infetta è molto rara. La larva si incapsula nel tessuto polmonare infartuato e produce noduli polmonari a margini netti. Il paziente può presentare dolore toracico, tosse e, occasionalmente, emottisi. Molti pazienti restano asintomatici e, mediante una rx del torace di routine, viene riscontrato un nodulo polmonare. La diagnosi è resa possibile dall'esame istologico di un campione bioptico. I test sierodiagnostici sono positivi solo nel 35% circa dei casi, ma possono prevenire il ricorso a un intervento chirurgico non necessario. Non è indicata alcuna terapia. L'infezione è autolimitantesi.

Fonte: msd-italia.it
Cristiana

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